烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）全文解读及执行指南

2025-01-18 新闻

关于印发《烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）》的通知

各县、市人力资源社会保障局，市各有关部门、单位：

为进一步加强我市职工长期护理保险制度建设，保障资金安全，提高服务质量，现印发《烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）》请您遵守。

烟台市人力资源和社会保障局

2018 年 5 月 29 日

烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）

为进一步完善我市职工长期护理保险（以下简称长期护理保险），更好地为参保职工提供服务，根据《人民政府办公厅关于《山东省关于试行职工长期护理保险制度的通知》（根据《烟台市人民政府办公室关于开展职工长期护理保险的意见》有关规定，制定本办法（陆征办字[2017]63号）（验政办字[2018]58号）。

第一条长期护理保险由市级统筹，遵循以下原则：

（一）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇等级、统一资金管理、统一办理流程、统一信息管理；

（二）资金实行财政专户管理，实行收支两条线，分账、分账、专款。任何单位和个人不得挪用、挪用资金。

第二条市人力资源社会保障局负责长期护理保险制度的组织实施和监督管理。

社会保险经办机构应当做好长期护理保险基金的征收、拨付和管理工作；制定商业保险机构考核标准并进行监督考核；对定点医疗机构的服务进行监督管理。

市人力资源和社会保障局采用招标方式确定承办长期护理保险业务的商业保险经办机构后，社会保险经办机构与商业保险经办机构签订服务协议。商业保险经办机构负责本市长期护理保险的日常受理和考核。费用审核、结算缴费、审计调查、信息系统建设和维护等服务接受社会保险经办机构的监督和考核。

第三条根据国家《住院病人基本护理服务项目（试行）》（卫医政发[2010]9号）和《临床护理执业指南》等有关规定，由社会保险经办机构负责制定政策。适合我们的城市。长期护理保险服务项目，由定点医疗机构按照服务项目清单（但不限于指定项目）及相关服务标准和规范，为参保人员提供护理服务。

长期护理保险服务项目将根据我市医疗机构服务能力和参保职工需求及时调整。

第四条伤残、痴呆评估由定点医疗机构和商业保险机构负责。

（一）定点医疗机构应当组建专业评估队伍，设立评估场所，配备必要的医疗设备，对参保职工情况进行审查评估。评估组由定点医疗机构分管领导任组长。指定一名责任心强、业务能力好、具有中级以上专业技术职称的医疗保险从业人员担任组长。由相关医保从业人员和具有丰富护理经验的护士参加。

（二）商业保险机构应当建立专业评估团队，拥有独立开展评估工作的办公场所和设施，并具有符合主管部门要求的信息管理系统。评估小组应当配备专业评估人员，包括从事临床医学、护理或康复工作5年以上、具有中级以上职称的医生、护士。

医疗机构评估小组和商业保险机构专业评估小组名单报市社会保险经办机构备案。

第五条参保职工因病、年老、残疾等原因生活不能自理六个月以上，且病情基本稳定，需要长期护理的，其本人或者其家属应当携带相关材料到指定医疗机构就诊。提出申请。指定医疗机构和商业保险机构对残疾评估和痴呆评估实行不同的评估流程。

(一)伤残评估

一、申请与受理

参保职工申请领取失能护理保险待遇的，可以向自愿选择的长期护理保险定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构负责受理和发起申请。

2. 评估实施

（一）预评价由定点医疗机构评价小组组织实施，按照评价内容进行首次评价。初审合格的，定点医疗机构应当通过信息系统将评价结果报送商业保险机构。

（二）复核评估复核评估应当由商业保险机构指定2名以上专业评估人员进行。评估人员应当恪守职业道德，遵守评估程序，保证信息准确，保证数据真实。评估材料应由参保职工或其家属、监护人签字，视频、图像材料应留存备查。

(2) 痴呆症评估

参保职工申请痴呆护理保险待遇的，可以到自愿选择的长期护理保险定点医疗机构办理。商业保险机构组织专业评估人员定期组织对痴呆症患者进行痴呆及残疾状况统一评估。

（三）结果通知

商业保险机构应当在作出评估结论后2个工作日内将评估结果告知定点医疗机构和参保人员。

（四）争议处理

申请人对评估结果有异议的，可以自收到评估结论之日起10个工作日内向当地社会保险经办机构提出复核申请。社会保险经办机构会同商业保险经办机构组织审核评估。评估结果为最终结果；考核不合格、近一个月无住院诊疗信息或基本情况无重大变化的，定点医疗机构不得重复申请。

参保职工中途退出床位后，再次向原定点医疗机构申请长期护理待遇，经评估基本情况无明显变化的，可直接办理床位设立和网络登记手续；基本情况发生重大变化的，须按规定重新申请。评价。中途变更定点医疗机构的，应当按规定重新申请。

第六条评估内容包括残疾状况和痴呆状况。以《日常生活能力评定量表》（指数，见附件1）和《迷你精神状态量表》（MMSE，见附件2）作为评定依据。

评估等级分为护理需求一至五级，对应《日常生活活动评定量表》分数>60分、51-60分、41-50分、31-40分、≤30分； “简易智能状态速度”在《检查表》中得分≤9分的，将被分为三级护理需求。如果合并残疾，则护理需求级别将根据残疾评估级别提高一级。

第七条护理保险待遇申请人，护理需求评定为三级、四级、五级的，纳入长期护理保险范围，享受护理保险待遇。其他级别不享受护理保险待遇。

（一）申请专科医疗（以下简称专科护理），评估护理需要级别为4-5级，并符合下列条件之一：

1.恶性肿瘤终末期（恶病质），对医疗技术支持需求较高；

2.因病情需要长期保留气管插管、胆汁外引流管、造瘘管、深静脉导管等导管（不含鼻胃管、导尿管），且需定期处理伤口；

3.需要长期依赖呼吸机等医疗设备维持生命体征者；

4.各种原因导致的昏迷，短期住院治疗无法改善；

5.患有各种严重不可逆性疾病，全身瘫痪、截瘫、偏瘫，双下肢或单侧上下肢肌力0-Ⅰ级，需要长期支持治疗的；

6.术后仍需长期住院维持治疗者；

（七）社会保险经办机构认定的其他符合特殊照顾条件的。

（二）申请医疗养老院护理（以下简称住院护理），应当具备下列条件之一：

1.患有以下慢性疾病：中风后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森病（晚期）、类风湿关节炎晚期（多关节严重变形）或其他严重慢性病疾病骨关节病影响站立和行走，导致植物人状态；

2、胃管、尿管、气管插管、胆外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道需要长期保留；

3.患有骨折长期不愈及其他慢性病的老年患者；

4、符合专科护理申请标准；

5、阿尔茨海默病、帕金森病、血管疾病等引起的严重痴呆；

（六）社会保险经办机构认定符合条件的其他人员。

（三）巡视护理申请（以下简称巡视）

符合长期护理保险待遇准入条件并由个人或家庭成员申请。

第八条长期护理保险基金支付范围包括“基本护理费用”和“日常护理费用”。经考核符合长期护理保险待遇条件的，按符合规定的“基本护理费用”的10%（含参保职工在享受专项医疗待遇时发生的符合规定的基本医疗保险费用） ) 被保险人发生的费用由个人承担。护理保险基金承担90%； “日常护理费用”以“护理服务包”的形式得到保障，参保职工不承担“护理服务包”费用。

（一）基金承担的基本护理费用

1. 专业护理和住院护理

专科护理和住院护理的“基本护理费”按床日定额结算，由商业保险机构和定点医疗机构按月结算，由定点医疗机构统筹使用。每床位每日一次性费用标准为：

专科护理：二级及以上医疗机构四级、五级护理费分别为190元、210元/人/天。一级医疗机构和疗养院四级、五级护理费用分别为150元和170元/天。人/天，患有甲类慢性病的按照10元/人/天的标准补偿；

医院护理：三级、四级、五级护理费用要求分别为30元、40元、50元/人/天。

2. 巡逻

巡逻护理的“基本护理费”实行限量支付的结算方式。三级、四级、五级护理需求每张床位每月总缴费限额分别为600元、800元、1000元。商业保险机构根据服务情况与定点医疗机构按月结算。

（二）日常护理费用

以“关怀服务包”的形式进行结算，实行包月付费。缴费标准为450元/人/月。

探索建立商业保险机构通过购买第三方提供专业护理服务的模式，并在条件成熟时会同有关部门逐步培育和建立规范的养老从业人员培训机制，努力扩大护理人员数量为家庭成员提供服务的，推动家庭和社区养老服务建设的公益组织。

第九条下列费用不纳入长期护理保险基金支付范围：

（一）应当从其他社会保险基金中支付的；

(2) 应由第三方承担；

（三）残疾人保障、军人伤残抚恤金、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理费用；

（四）未经定点医疗机构批准，在定点医疗机构外发生的费用；

（五）法律、法规规定不应当支付的其他费用。

第十条定点医疗机构应当建立健全长期护理保险管理制度，组建与工作相适应的专业医疗护理队伍，实行定岗管理，根据参保人员情况和实际需要制定护理方案员工，并提供必要、适当和适当的医疗护理。护理服务方面，护理服务计划应当明确、具体，服务项目、频率、时间应当符合要求。商业保险机构可以对护理计划的合理性、合规性进行审核。

按照住院管理要求实施专科护理和住院护理服务。

此次巡查由医保从业人员和护理人员共同参与。康复治疗师和护理人员根据参保员工的病情和需求提供相应的服务。定点医疗护理机构应当合理安排人员，提供适当的护理服务频率和时长，并接受商业保险机构的监督。

定点医疗机构为参保人员提供服务后，应及时上传信息。商业保险机构每月对服务完成情况和合理性进行审核。根据参保员工及其家属对服务的满意度，如果符合协议规定的要求，将按时审核服务。分配结算费用。

第十一条长期护理保险结算实行协议存款制度。商业保险机构应当于每月15日前审核上月费用，并按时拨付至定点医疗机构。分配比例为结算费用的90%，剩余10%留作未来使用。质量保证金根据日常管理和年终考核，无息缴纳。

第十二条定点医疗机构实行定点协议管理。市社会保险经办机构结合本市实际，制定长期护理保险定点医疗机构协议管理办法。符合准入条件的医疗机构可以向所在县、市的社会保险经办机构提出申请。市社会保险经办机构按照便民群众、公开公正、公平竞争、择优选拔的原则，根据条件和标准进行综合评估和协商，确定定点医疗机构名单，并向社会公布无异议后及时向社会公布。

第十三条社会保险经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必须签订三方合作服务协议，明确各方的权利、义务和违约责任。

第十四条社会保险经办机构每年4月底前将筹集资金总额的80%预拨给商业保险机构，剩余20%经评估审核后酌情拨付给商业保险机构。由商业保险机构办理的长期护理保险。支付。

按照政策规定和收支平衡、保本微利的原则，严格控制商业保险机构运营成本和盈利能力。长期护理保险基金有结余的，商业保险机构承办的长期护理保险运营成本暂按不超过当年筹集的长期护理保险基金总额的1%计算，根据经营情况及时调整，利润率不得超过当年筹集的长期护理保险基金。保险基金总额的1%，其余部分返还长期护理保险基金。

建立长期护理保险运行风险分担机制。长期护理保险基金当年发生损失时，损失不超过4%的部分由商业保险机构承担。超过4%的部分将在明年通过政策调整解决。

商业保险机构的营业成本和利润费用，由社会保险经办机构根据年终考核结果结算。

第十五条定点医疗机构应当统筹使用划拨的一次性定额费用，严格按照协议内容和标准提供护理服务。不得以任何理由逃避或者限制参保职工的合理护理需要。

定点医疗机构应当按照参保人员住院期间实际发生的事项向参保人员结算个人自付费用，不得夸大项目或者收取长期护理保险基金已支付的项目。

第十六条定点医疗机构应当定期对享受长期护理保险待遇的参保人员进行评估，对病情发生重大变化，需要改变护理水平的，应当按照规定及时处理。定点医疗机构未按规定审核，影响参保职工享受待遇，或者允许不符合条件的人员继续享受护理待遇的，相关责任由定点医疗机构承担机构。

定点医疗机构应当建立专科护理、住院护理、巡护服务双向转接制度，保障参保职工利益。

第十七条商业保险机构应当建立定点医疗机构管理和考核机制，将护理需求水平、复核考核与初评符合率、定期考核及时率等指标纳入定点医疗机构管理和考核机制。考核内容，提高定点医疗机构服务能力。

商业保险机构对定点医疗机构的服务进行监督、检查和考核时，定点医疗机构应当积极配合，并及时、准确、完整地提供相关材料。商业保险机构发现业务工作和考核中存在问题的，应当及时与社会保险经办机构沟通协调。商业保险机构隐瞒、不报的，社会保险经办机构将按照协议相关规定处理。

第十八条建立定点医疗机构动态调整和处罚机制。鼓励符合准入标准的医疗机构积极申请。定点医疗机构违反协议管理规定的，社会保险经办机构按照协议处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。情节严重的，人力资源社会保障部门将按规定处理。

第十九条社会保险经办机构应当与商业保险经办机构按照为参保职工提供便利、合理、高效的原则，共同制定长期护理保险业务流程规范和评估实施方案，并根据工作需要不断调整。。和完美。

第二十条本办法自2018年6月30日起施行，有效期至2020年6月29日。

附件：1.《日常生活能力评定量表》（索引）